鹿角霊芝注文フォーム

<大型連休>4月28日〜5月6日までの9日間は発送業務をお休みします。この期間は、
フォームやFAXによるお問合せや注文・・・〇(対応可)
電話対応・・・△ 
発送業務・・・×(5月7日より発送再開)
   ※4月27日の23時までのご注文は、28日発送可能です。


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ご注文内容(注文量を記入してください)

【商品名】 【注文量】半角  
鹿角霊芝原形 g   100g=¥15,000  10g=¥1,500
鹿角霊芝チップ g   100g=¥15,000  10g=¥1,500
鹿角霊芝ティーパック
袋     1袋¥15,000  4gX25入り
鹿角霊芝カプセル 箱     1箱¥15,000 150錠
       ※必須項目
※お名前:
※郵便番号:
 都道府県名:
※住所:
 住所2:(建物名などあれば)
※電話番号:
※E-Mail:(半角)

お支払方法
代金引換 
銀行振込 熊本銀行 下通(しもとおり)支店 普通 2111454
          口座名:八千草堂(ヤチグサドウ)
ジャパンネット銀行振込 本店営業部 普通8349619
                   口座名:ヤチグサドウ カイエリコ
ゆうちょ銀行振込 記号17180−番号28938831 口座名:八千草堂

お振込予定日(代金引換の場合は記入不要)


配達時間指定
指定なし 午前中(9時〜12時) 12時〜14時 14時〜16時
16時〜18時 18時〜20時 20時〜21時

配達希望日やご希望などありましたら(特になければ記入不要)


お届け先が上記住所と違う場合、または贈答の場合
お届け先の@名前A住所B〒C電話番号
Dお届け先に商品の価格を知らせるかどうか
Eご注文者のお名前で発送してもよいか、などご希望を詳しく記入してください。

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